1月8日，国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》正式发布，1月17日在官网上登出全文。这是在2019年版基础上，凝集目前最新证据和一线专家的推荐意见进行了更新。对于钇-90微球疗法，指南在原版基础上，新增了桥接与降期治疗的用法推荐，表明国内专家对钇-90微球临床价值的进一步认可。
2022年版《原发性肝癌诊疗指南》
原文：
“符合肝癌肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可以接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会，是否降低肝移植术后复发概率目前证据有限（证据等级 2，推荐 C）。部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。通常用于治疗肝癌的姑息治疗方法都可以被用于桥接或者降期治疗，包括 TACE、钇-90放射栓塞、消融治疗、立体定向放射治疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）和系统抗肿瘤治疗等。降期治疗成功后的肝癌病例， 肝移植术后疗效预后优于非肝移植病例（证据等级2，推荐 B）。”
“内放射治疗是局部治疗肝癌的一种方法，包括钇-90微球疗法、碘-131单抗、放射性碘化油、碘-125 粒子植入等。RFA 治疗肝癌后序贯使用碘-131-美妥昔单抗治疗，可以降低 RFA 治疗后局部复发率，改善患者生存（证据等 级 2，推荐 C）。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89SrCl2）发射出β射线，可以用于靶向治疗肝癌骨转移病灶（证据等级3，推荐 C）。”
钇90微球放射栓塞（Radioembolization, RE）又称选择性内放射治疗（Selective internal radiation therapy, SIRT），是通过肝动脉超选择插管，将钇90微球输注到肝肿瘤部位，近距离向肿瘤发出高能量β射线，同时减少对正常肝组织的损伤，是一种强效缩瘤、副反应小的治疗方式。目前，钇90树脂微球已于全球50多个国家或地区上市，累计治疗超过12万人次，开展了RESIN、CIRT、ENRY等多项大规模真实世界研究。基于高等级的循证医学证据，钇90已写入NCCN、ESMO、NICE等权威指南，且不断新增用法推荐，包括姑息治疗、降期转化与桥接治疗，现就各现行版本肝癌指南的钇90推荐进行盘点。
国际指南/共识
2021年第5版《NCCN肝胆肿瘤指南》
原文：
Arterially directed therapies include bland transarterial embolization (TAE), chemoembolization (transarterial) chemoembollization [TACE] and TACE with drug-eluting beads [DEB-TACE]), and radioembolization (RE) with yttrium-90 (Y-90) microspheres.
RE with Y90 microspheres has an increased risk of radiation-induced liver disease in patients with bilirubin >2 mg/dL. Wth RE, deliery of ≥205 Gy to the tumor may be associated with increased overall survival.
RE may be appropriate in some patients with advanced HCC，specifically patients with segmental or lobar portal vein, rather than main portal vein thrombosis.
译文：
动脉导向疗法包括TAE、TACE、DEB-TACE、Y90微球选择性内放射治疗。
胆红素＞2mg/dL的患者接受Y90微球治疗会增加放射性肝病的风险。放射栓塞治疗中，肿瘤吸收剂量≥205Gy可能与总生存期延长相关。
放射栓塞可能适用于某些晚期HCC患者，尤其是伴有肝段或肝叶门静脉血栓（而非主要门静脉血栓）的患者。
2021年《ESMO肝细胞癌指南治疗推荐更新》
结合2018年ESMO指南与2021年更新条目，原文推荐如下：
In the phase III studies, SIRT was associated with higher response rates, delayed tumour progression in the liver and fewer adverse events (AEs) compared with sorafenib. The observed delay in tumour progression was also observed in retrospective cohort studies with survival rates comparable to those reported for TACE and sorafenib.Thus,inexceptional circumstances, for patients with liver-confined disease and good liver function in whom neither transarterial chemoembolisation (TACE) nor systemic therapy is possible, SIRT may be considered [III, C]. Additionally, SIRT may be considered instead of TACE for the treatment of small tumours in patients waiting for liver transplantation, in an attempt to avoid drop-out from the list due to tumour progression.
译文：
在III期研究中，SIRT相比于索拉非尼可提高应答率，延迟肝脏肿瘤进展，且副反应更少。在回顾性研究中也观察到，相比于TACE和索拉非尼可延迟肿瘤进展。因此，在特殊情况下，对于肝脏局限性病灶、肝功能良好、不适合TACE或系统治疗的患者，可考虑SIRT [III, C]。此外，可考虑SIRT替代TACE，用于等待肝移植的小肿瘤患者的桥接治疗，以避免肿瘤进展而超出移植标准。
2020年《泛亚ESMO中晚期肝细胞癌指南》
原文：
译文：
2021年《SIRT治疗肝细胞癌NICE指南》
原文：
The selective internal radiation therapy (SIRT) SIR-Spheres is recommended as an option for treating unresectable advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in adults, only if:
• used for people with Child–Pugh grade A liver impairment when conventional transarterial therapies are inappropriate, and
• the company provides SIR-Spheres according to the commercial arrangement.
译文：
对不适合传统经动脉治疗、且Child Pugh A级的不可切除晚期HCC成人患者，推荐钇90树脂微球（SIR-Spheres）选择性内放射治疗（SIRT）；公司根据商业协议提供SIR-Spheres。
2018年《EASL肝细胞癌的治疗临床实践指南》
原文：
Because of the minimally embolic effect of Y90 microspheres, treatment can be safely used in patients with portal vein thrombosis.
译文：
由于钇90微球的栓塞作用小，可安全用于门静脉栓形成的患者治疗。
2018年《美国肝病研究协会（AASLD）肝细胞癌治疗指南》
原文：
Bridging is defined as the use of LRT—such as TACE, yttrium-90 (Y90), ablative therapy, or a combination of different types of LRT such asTACE and ablation—to induce tumor death and deter tumor progression beyond the Milan criteria.”
译文：
桥接治疗定义为：使用局部区域疗法（如TACE、钇90、消融、或联合治疗）诱导肿瘤死亡，防止肿瘤进展而超出米兰标准。
2017年《亚太肝癌治疗临床实践指南》
原文：
Transarterial radioembolization (TARE) with yttrium-90-loaded resin/glass beads may be used as an alternative locoregional treatment for unresectable HCC (B2).”
译文：
钇90树脂/玻璃微球经动脉放射栓塞（TARE）可作为不可切除HCC的替代的局部治疗。
2016年《新加坡国立癌症中心（NCCS）肝癌共识指南》
原文：
Locally Advanced HCC
Locoregional therapy for locally advanced HCC with vascular invasion includes SIRT and EBRT (alone, or as part of combined modality therapy).
In the absence of vascular invasion, in addition to SIRT and EBRT, TACE remains as a viable alternative.
译文：
局部晚期HCC
伴血管侵犯的局部晚期HCC患者的局部区域疗法包括SIRT和EBRT（单独或联合治疗）。
对无血管侵犯的患者，除了SIRT外，EBRT、TACE也是可选方案。
2014年《第五届亚太原发性肝癌专家会议(APPLE 2014)关于肝细胞癌放疗的共识》
原文：
Consensus Guidelines of SIRT in HCC
In a multidisciplinary management setting, SIRT can be an effective treatment option for early to advanced stages of HCC (fig 3). Specific recommendations of SIRT according to the stage are as follows:
译文：
SIRT治疗HCC的共识指南
在多学科管理中，SIRT是早期至晚期HCC的有效的治疗选择。SIRT根据分期推荐如下：
在早期HCC中，SIRT可以考虑作为尸体肝移植的桥接治疗(证据等级C1)。
在中期HCC中，SIRT可用于双叶、多结节或大肿瘤负荷的HCC，也可用于传统TACE治疗失败后的HCC。少量数据表明，Y90-SIRT可用于新辅助治疗(证据等级C1)。
在晚期HCC中，SIRT可用于有血管侵犯和肝病灶为主的转移性肝癌(证据等级C1)。
中国指南/共识
2021年《肝癌转化治疗中国专家共识》
原文：
共识 6：已有部分研究结果提示 SIRT 缩瘤的疗效及在肝癌转化治疗中的作用，对于合并门静脉癌栓的病人SIRT较外照射放疗局部剂量更高，位置更精准，还减少了对正常肝组织的放射损伤，对肝储备功能影响较小。但目前SIRT在国内临床数据仍相对较少，需要更多的证据验证其作用。
2020年《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识》
5 HCC肝切除的辅助治疗
5.1.2 经动脉放射栓塞 较早报道的经动脉放射栓塞（transcatheter arterial radioembolization，TARE）是 将 钇 90（yttrium-90）微球作为放射治疗药物和栓塞剂，注入肝动脉后可在肿瘤局部微血管内积聚，而肝脏和其他器官接受的放射剂量极低，且由于钇 90 只发射 β 射线，因此放射防护较易实现。研究结果表明，该治疗可有效控制 HCC 进展，故已用于肝移植术前桥接治疗。
5.2 降期治疗
TARE 也显示具有肿瘤降期作用。
建议：（2）有条件开展TARE的单位可考虑术前应用该治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（4）对不可切除 HCC 可尝试使肿瘤降期或增加剩余肝脏体积，方法包括 TACE、TARE、PVE、TACE联合PVE和ALPPS（证据等级：中；建议等级：强烈建议）
6 HCC术后复发的治疗
6.1 局部或区域性治疗
建议：（5）对不适合再切除、消融治疗或补救性肝移植的复发性HCC病人，推荐TACE或TARE治疗（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。
2018年《中国肝癌肝移植临床实践指南》
原文：
3.肝癌肝移植术前降期治疗(表3)
肝癌肝移植术前降期治疗目的是减轻肿瘤负荷,降低分期,使超出肝痛肝移植受者选择标准的患者能够获得肝移植机会。降期治疗主要适用于不符合现有肝癌肝移植标准,且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移的肝癌患者。
有效的降期治疗方法主要包括肝动脉栓塞化疗(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、钇90微球肝动脉放射栓塞(transarterial radhoembolization TARE) 和局部消融治疗等。TARE 的降期效果令人满意,在减少住院时间及并发症方面相比TACE更具优势。
2018年《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》
原文：
3.2.2.2 内放射治疗目前国内报道最多的为I125粒子,PVTT患者门静脉植入I粒子条和TACE 联用疗效优于单独 TACE，并可显著增加门静脉再通率。国外有应用钇-90（Y90） 微球治疗 PVTT 患者的报道,又称为经肝动脉放疗性栓塞，其既可栓寒肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤总体疗效优于TACE。但是,目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
2018年《香港不可切除的肝细胞癌的治疗共识声明》
原文：
Indications for partial hepatectomy include unilobar disease, and absence of invasion into the portal vein or inferior vena cava. Some patients with thrombus of the portal vein main branch have received resection and portal vein reconstruction [9], but long-term survival data are limited; such patients may be candidates for yttrium 90(Y-90) radioembolization.
译文：
部分肝切除术的指征包括单叶病灶、无门静脉或下腔静脉侵犯。一些伴有门静脉主干癌栓的患者接受了切除和门静脉重建，但长期生存数据有限；这些患者可能适合钇90放射栓塞。
2015年《香港肝细胞癌的治疗推荐共识》
原文：
45.For patients with post-TACE tumor progression confined to the liver, other locoregional therapies, such as Y-90 radioembolization, can be considered. Patients with extrahepatic spread should be treated with systemic therapy.(Level 5).
Transarterial Radioembolization
47.TARE with yttrium-90-loaded resin/glass beads may be used as an alternative locoregional treatment for unresectable HCC. (Level 4)
48.TARE with yttrium-90 may offer benefit over TACE in HCC patients with large tumors, or tumors with portal vein invasion.(Level 4)
译文：
TACE治疗后肿瘤进展局限于肝脏的患者，可考虑钇90放射栓塞。肝外扩散的患者应接受系统治疗（5级）。
钇90树脂/玻璃微球TARE可作为不可切除HCC的替代的局部疗法（4级）。
对于大肿瘤或伴有门静脉侵犯的HCC患者，钇90-TARE可能比TACE更有获益（4级）。
总结
综合国内外指南和共识推荐，钇90在HCC患者治疗中应用广泛，可用于HCC的移植桥接治疗或FLR不足的余肝增大策略，中晚期HCC的降期转化治疗，以及TACE抵抗/失败的姑息治疗等。未来经过探索和验证，还有望用于早期HCC的根治性治疗，以及与TKI、免疫检查点抑制剂等联合用于晚期患者的转化和姑息治疗。
近期，董家鸿院士领衔的专家团队在海南开展了首例钇90树脂微球特许准入临床治疗，患者为10.2cm HCC伴门静脉侵犯，治疗后三个月余疗效显著，肿瘤已完全缓解。据悉，钇90树脂微球即将于今年第一季度在中国大陆上市，期待造福更多国内肝癌患者。
